SIJANTAN ISTIMEWA
Home
Aplikasi
Tentang Aplikasi
Formulir Pengaduan Jaminan Kesehatan
Panduan
Jenis Ajuan
Data Ajuan
Jenis Ajuan
Baru
Perbaikan
Pilih Jenis Ajuan
Nomor Ajuan
Masukan nomor ajuan
↻
Captcha
Selanjutnya
A. Identitas Pasien
Jenis Pasien
Biasa
PGOT (Pengemis, Gelandangan, dan Orang Terlantar)
Pilih Jenis Pasien
Nama Lengkap
Masukan nama lengkap tanpa gelar
NIK
Masukan 16 Digit Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Tempat Lahir
Masukan Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pilih tanggal lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Pilih Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Belum kawin
Kawin
Cerai hidup
Cerai mati
Pilih status perkawinan
Agama
Islam
Kristen
Katholik
Hindu
Budha
Konghuchu
Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
Pilih agama
Pekerjaan
Pilih Pekerjaan
Status Kepesertaan BPJS
Bukan Peserta BPJS
Peserta Aktif
Peserta Tidak Aktif
Pilih status kepesertaan BPJS
Jenis Kepesertaan BPJS
Pilih Jenis Kepesertaan BPJS
NO BPJS
Masukan Nomor BPJS Kesehatan
Kelas BPJS
Tidak Diketahui
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Pilih kelas BPJS
B. Alamat Pasien
Provinsi
JAWA BARAT
Pilih Provinsi
Kabupaten/Kota
Pilih Kabupaten/Kota
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Desa/Kelurahan
Pilih Desa/Kelurahan
RT/RW
/
Masukan RT/RW
Alamat
Masukan alamat
Kode POS
Masukan Kode POS (5 digit)
Nomor HP/whatsapp Pasien/PIC
Masukan nomor handphone yang dapat dihubungi
C. Data Aduan
Nama Fasilitas Kesehatan Tempat Dirawat
Masukan nama Fasilitas Kesehatan Tempat Dirawat (Nama RS/Puskesmas/Klinik)
Diagnosa
Masukan diagnosa
Kendala
Masukan deksripsi kendala yang dihadapi
Kronologis
Masukan kronologis kejadian
Nama Pelapor
Masukan nama pelapor
Nomor HP/WA Pelapor
Masukan Nomor HP/WA Pelapor
Upload KTP
Pilih file Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Upload KK
Pilih file Kartu Keluarga (KK)
Upload Surat Keterangan dari Dinas Sosial
Pilih file Dokumen Surat Keterangan dari Dinas sosial
Upload Surat Keterangan Dirawat (opsional)
Pilih file Dokumen Surat Keterangan Dirawat
C. Pernyataan Persetujuan
E-Signature ini merupakan persetujuan aduan jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat (JPKM) kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat. Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Memberikan persetujuan sepenuhnya kepada Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat ataupun mitra dan jejaring Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat untuk menggunakan data pribadi pasien yang diperlukan dalam proses aduan ini.
Bersedia dan tunduk pada surat pernyataan ini serta peraturan perundang-undangan dan regulasi yang berlaku.
Setuju dan menjamin untuk melepaskan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat dari segala tuntutan maupun gugatan yang mungkin dapat terjadi dikemudian hari dari pihak ketiga lainnya, ataupun tidak terbatas pada keluarga, kerabat dan lainnya.
Saya Menyetujuinya
↻
Captcha
Sebelumnya
Kirim
SIJANTAN ISTIMEWA